Ficha pré-exame sem contraste - TC

Identificação

Nome:

Idade:

Telefone:

Data:

Exame solicitado:

Médico solicitante:

Primeira tomografia Já realizou tomografia anteriormente Trouxe exames anteriores Não trouxe exames anteriores

Motivo do exame

Descreva com suas palavras o motivo da tomografia:

Doenças conhecidas e medicações

Possui alguma doença conhecida?

Nenhuma doença conhecida Hipertensão Diabetes Doença do coração Arritmia/marca-passo Doença pulmonar/asma/bronquite Doença renal Câncer Imunossupressão Uso de anticoagulante

Outra doença:

Usa medicamentos de uso contínuo?

Não Sim

Quais medicamentos:

Cirurgias, tratamentos e tabagismo

Já passou por cirurgia?

Não Sim

Qual cirurgia / região:

Quando:

Tabagismo

Nunca fumou Fuma atualmente Ex-fumante

Cigarros/dia:

Por quantos anos:

Tratamentos prévios ou atuais

Quimioterapia Radioterapia Imunoterapia Nenhum

Câncer conhecido? Qual:

Somente para mulheres - Possibilidade de gestação?

Não Sim Não sabe Amamentando

Se houver gestação confirmada ou possibilidade de gestação, comunicar a equipe antes da tomografia.

Assinatura

Paciente / responsável

Data

Profissional ECOS